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Princípios da Radioterapia

Radioterapia é definida como o emprego de radiações ionizantes com fins terapêuticos, empregada desde o final do século XIX e início do XX, logo após as experiências com os raios X e a descoberta da radioatividade. Tem como finalidade ministrar uma dose efetiva de radiação a um tecido, respeitando a dose que os tecidos sadios à volta podem receber sem sofrer dano grave. Causa lesões, especialmente no DNA, que podem causar a morte celular, além de danos em vasos, causando fibrose.

É uma importante arma no tratamento de diversas doenças benignas e malignas (câncer), sendo que mais de 60% dos pacientes com câncer terão indicação de sua utilização em alguma fase do tratamento. O paciente que se submete à radioterapia não se torna radioativo, podendo conviver normalmente com as demais pessoas.

As radiações ionizantes usadas em radioterapia podem ser as eletromagnéticas (raios X ou fótons e os raios gama) e as corpusculares (elétrons, prótons, nêutrons). Os raios X podem ter baixa ou alta energia. Os de baixa energia são utilizados em lesões superficiais, como no câncer de pele. Os de alta energia, originários de equipamentos denominados aceleradores lineares de partículas , são utilizados para tratamento de lesões mais profundas, como próstata, pulmão, esôfago, estômago, cérebro, mama e tumores da região da cabeça e pescoço. Os aceleradores lineares também podem emitir feixes de elétrons, utilizados isoladamente ou em associação a feixes de fotóns no tratamento de tumores mais superficiais. Radioterapia realizada em acelerador linear é denominada Teleterapia, ou radioterapia externa e habitualmente varia de cinco a 40 sessões, empregadas cinco dias por semana, de segunda a sexta-feira, perfazendo uma a oito semanas de tratamento. Nesta forma de tratamento o paciente fica deitado sobre uma mesa apropriada e a fonte de radiação fica a certa distância dele.

Acelerador Linear - Fonte: Instituto de Câncer Dr. Arnaldo

Os raios gama são originários de isótopos, mais frequentemente usados em Braquiterapia (imagem abaixo), onde a fonte radioativa fica junto à área que será tratada, sendo os mais utilizados o Irídio192 e o Iodo125. Esta pode ser utilizada na forma de moldes ou ser colocado no interior do tumor, na forma de um implante. Nesta técnica as doses de radiação são altas nos tecidos próximos à fonte radioativa, mas há rápida queda de dose nos tecidos vizinhos, poupando-os de altas doses. As fontes podem ser temporárias (exemplo: Irídio) ou permanentes (exemplo: Iodo125). Quando a fonte radioativa tiver baixa atividade, a dose será ministrada num período de dias (baixa taxa de dose), porém se tiver alta atividade, a dose será ministrada em minutos (alta taxa de dose). Atualmente as fontes radioativas são posicionadas dentro de aplicadores que moldam as estruturas que serão tratadas e apenas após posicionamento e planejamento adequados com uso de imagens e computador, será colocada a fonte radioativa, por equipamento robotizado, sem exposição radiológica da equipe de profissionais envolvidos. Os tratamentos podem ser realizados de forma ambulatorial ou em regime de internação. Pode ser usada isoladamente ou associada à Teleterapia. As áreas mais frequentemente tratadas com essa técnica são colo uterino, endométrio e próstata, porém diversas outras áreas também podem ser submetidas à braquiterapia, como mama, esôfago, pulmão, boca, olho, entre outros.

 Braquiterapia - Fonte: https://www.elekta.com/brachytherapy/microselectron-digital-treatment-delivery.html

As células normais também sofrem danos causados pela irradiação, porém geralmente têm alta capacidade de recuperação. Ao fracionar o tratamento damos tempo às células normais se recuperarem dos danos não letais e se repopularem, e das células tumorais tornarem-se mais oxigenadas e se tornarem mais sensíveis à radiação.

A radioterapia pode ser usada com intenção curativa ou paliativa. De forma cura-tiva pode ser usada:

  • Isoladamente, eventualmente associada à quimioterapia com finalidade potencializadora dos efeitos actínicos, isto é, fazer com que a radioterapia tenha maior eficácia.
  • Pré-operatório ou neoadjuvante: para reduzir os tumores no campo cirúrgico, facilitando a ressecção cirúrgica.
  • Pós-operatório ou após quimioterapia (adjuvante): para eliminação de doença subclínica residual (invisível a olho nu) no leito tumoral e adjacências. 
  • De forma paliativa é indicada no alívio sintomático para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Para definir com precisão a localização das lesões e melhor proteger os tecidos normais à volta dos tumores o radiooncologista deve utilizar recursos de imagem e de computação que permitam detalhada localização destas áreas, em procedimentos chamados de simulação e planejamento técnico. Habitualmente os planejamentos são realizados utilizando imagens de tomógrafo (planejamento tridimensional3D), onde se demarca o que será tratado e o que será protegido. O computador utilizando softwares específicos auxilia o físico médico nos cálculos de tempo de exposição à radiação e as melhores composições de campos para tratar a área definida pelo médico. Geralmente são utilizados múltiplos feixes de radiação direcionados ao tumor e áreas que serão tratadas, concentrando a dose nesse alvo e permitindo dose baixa nas estruturas ao redor, com intenção de poupá-las de lesões causadas pela radiação. As entradas dos campos de radiação são demarcadas na pele ou em acessórios de imobilização (exemplo: máscaras termoplásticas), devendo-se reproduzir todos os dias o que foi definido por médico e físico no planejamento. Cada campo de tratamento recebe radiação por pouco mais de um minuto, sendo que o paciente permanece na sala de tratamento entre 10 a 20 minutos.

Durante o período do tratamento o paciente pode ter alguns sintomas, geralmente relacionados com a área que está sendo tratada, como por exemplo alteração na coloração da pele, queda de pêlos, tosse, dor em cavidade oral e garganta, se as áreas da boca e pescoço estiverem sendo irradiadas. Também podem surgir sintomas gerais, tais como sonolência, dor de cabeça e certo cansaço. Desde o início do tratamento pacientes e familiares devem estar esclarecidos sobre eventuais sintomas e semanalmente o radioncologista avaliará a necessidade de introdução de alguma medicação e orientar sobre qualquer dúvida que surja durante o tratamento. Todas as medidas possíveis serão tomadas no sentido de não se interromper a radioterapia para se obter o máximo de eficácia.

Os radioncologistas trabalham em conjunto com físicos que atuam na área médica, técnicos em radioterapia, que operam os aceleradores, e dosimetristas, de forma a garantir qualidade de tratamento e reprodutibilidade diária do que foi previamente elaborado no planejamento.

Atualmente a grande preocupação é aumentar a efetividade do tratamento, com menor dano a tecidos saudáveis e, portanto, menor toxicidade. Nesse sentido é indispensável reduzir o volume de irradiação e/ou associar substâncias que aumentem o dano tumoral com menor ação sobre tecidos normais. No intuito de reduzir ainda mais o volume de tratamento são utilizadas outras técnicas tridimensionais, como a radioterapia por intensidade modulada do feixe (IMRT), a radioterapia guiada por imagens (IGRT) e a radioterapia estereotáctica.

  • Na IMRT a intensidade do feixe varia de acordo com o campo de tratamento, permitindo altas doses no alvo e, concomitantemente, doses menores em áreas de doença subclínica e dose mínima nos tecidos normais adjacentes. Exemplos importantes para aplicação desta técnica são os tumores de cabeça e pescoço, devido à necessidade de permitir baixas doses em medula espinhal e glândulas salivares, além do câncer de próstata, na intenção de proteger reto e bexiga.
  • A IGRT utiliza recursos de imagem, diariamente, para corrigir eventuais mudanças no posicionamento ou na anatomia, seja por movimentação natural dos órgãos, perda ou ganho de peso e diminuição do tumor durante o tratamento.
  • Na Radio-cirurgia, um tipo de radioterapia estereotáctica, o tratamento é feito em apenas uma aplicação.Esta, utilizada principalmente no tratamento de malformações arteriovenosas e pequenos tumores cerebrais, emprega fótons originários de aceleradores lineares, ou raios gama do Cobalto 60 (gammaknife). Pode também ser ministrada em várias frações, a chamada Radioterapia Estereotáctica Fracionada, onde os métodos de localização da lesão são de altíssima precisão, utilizando softwares específicos de fusão de imagens. Em algumas situações a radioterapia pode ser empregada no leito cirúrgico, após máxima ressecção, em dose única, geralmente como reforço de dose pré-teleterapia, chamada Radioterapia Intraoperatória. Esta pode empregar feixes de elétrons, moldes de braquiterapia com alta taxa de dose ou mesmo fótons de baixa energia. Requer sala cirúrgica blindada e cuidados especiais com assepsia.

Espera-se que com melhor precisão na localização do volume de tratamento e menor dose em tecidos normais, seja possível o aumento nas doses administradas. Esses dois fatores podem estar relacionados a aumento nas taxas de controle tumoral e menor toxicidade tardia, oferecendo, assim, maiores chances de cura e/ou melhor qualidade de vida ao paciente.

Atualmente realizamos o tratamento de Radioterapia em nossa unidade principal localizada no Centro Hospitalar (Rua. Dr. Cesário Motta Jr. , 112) e também nas unidades avançadas: Centro Oncológico Mogi das Cruzes (Rua Dr. Osmar Marinho Couto, 78), Hospital Guilherme Alváro (Rua Oswaldo Cruz, 197 - Santos) e Hospital Heliópolis (Rua Cônego Xavier, 276).

Dra. Célia Regina Soares
Médica Radioncologista

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